Fiche d'inscription au club / Inschrijvingsfiche
Nom/Naam:.......................................................................................................................
Rue/Straat : ........................................................................ N°/Nr : ..........................
CP/PC : ................ Commune/Gemeente : ..............................................
Mobile: ....................................................
Date de naissance/Geboortedatum : ...................................................
Adresse e-mail/e-mailadres : ............................................................................
Type de Vespa/Lambretta : .............................................................................
Date d'inscription/Inschrijvingsdatum : ..........................
Cotisation annuelle/Jaarlijks Lidgeld : 30 €
A verser au compte/Te storten op rekeningnummer IBAN : BE86-0017-4411-3550 / BIC : GEBABEBB du/van de Vespa Club Ves'pazzi.
Fiche à renvoyer complétée et signée à/Fiche terug te sturen (ingevuld en ondertekend) naar :
Ves'pazzi - Avenue des villas, 15 à 1480 Tubize.
les membres en ordre de cotisation et inscrits depuis plus de 2 ans pourront bénéficier des avantages et privilèges accordés (assurance oldtimer et divers )
DE LEDEN DIE IN ORDE ZIJN MET HUN BIJDRAGE(N) EN SINDS MEER DAN 2 JAAR INGESCHREVEN ZIJN ZULLEN VAN DE TOEGEKENDE VOORDELEN EN PRIVILEGES KUNNEN GENIETEN. (OLDTIMER VERZEKERING EN DIVERSEN)
Je soussigné, certifie être valablement assuré et que le conducteur et la moto sont parfaitement en règle vis-à-vis du Code de la Route Belge et dégage les membres du comité du Vespa Club Ves'pazzi de toute responsabilité en cas d'accident ou de dégâts occasionnés avant, pendant et après toute réunion, sortie en groupe lors d'une randonnée ou quelconque participation à une concentration ou rallye de motocyclistes.
Ik ondergetekende, bevestig geldig verzekerd te zijn en dat de moto en bestuurder in regel zijn met de Belgische Wetgeving en ontlast de leden van het Comité van de Vespaclub Ves'pazzi van alle verantwoordelijkheid ingeval van ongeval of schade veroorzaakt voor, tijdens of na vergaderingen,
uitstappen in groep of enige deelneming aan een concentratie of motorallye.
Le Vespa club de Tubize se réserve le droit d'approuver ou non toute inscription!
Inscriptions réservées aux scooters de la marque Vespa et Lambretta d'avant 1985, ainsi que les Vespa de type PX.
Date/Datum :
Signature avec mention "lu et approuvé"/Handtekening met vermelding "gelezen en goedgekeurd" :
| inscription_vespazzi_2018a.docx |